Formulaire d’inscription – Famille Inscription à l'espace-jeux de :*Chasné-sur-IlletDourdainErcé-près-LiffréGosnéLa BouëxièreLiffréLivré-sur-ChangeonMézières-sur-CouesnonSaint-Aubin-du-CormierVous vous inscrivez en tant que :* Parent Grand-parent Autre Parent 1* Prénom Nom Adresse n° rue, voie, allée... Ville ZIP / Code postal Téléphone*E-mail (le mail sera utilisé uniquement pour vous faire parvenir des informations concernant les actions du RPE)Parent 2 Prénom Nom Adresse (si différente) n° rue, voie, allée... Ville ZIP / Code postal TéléphoneE-mail (le mail sera utilisé uniquement pour vous faire parvenir des informations concernant les actions du RPE)Enfant 1* Prénom Nom Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Enfant 2 Prénom Nom Date de naissance JJ slash MM slash AAAA En tant que parent, est ce que j'accompagnerai mon enfant à l'espace-jeux ?* Oui Non Si non, j'autorise mon enfant à venir à l'espace-jeux avec : Prénom Nom Lien avec mon enfant (assistant maternel, grand parent...) Autre personne autorisée : Prénom Nom Lien avec mon enfant (assistant maternel, grand parent...) Je certifie avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement ainsi que la charte d'accueil, et m’engage à les respecter.* Oui J’accepte l’utilisation de mon image et celle de mon enfant sur les supports de communication de la communauté de communes (site internet, Facebook, journal RPE, plaquettes, projections collectives, magazine intercommunal etc.).* Oui Non J’accepte l’utilisation de mon image sur les supports de communication de la communauté de communes (site internet, Facebook, journal RPE, plaquettes, projections collectives, magazine intercommunal etc.).* Oui Non Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant dans ce formulaire.* Oui RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données) J’accepte la politique de confidentialité.Les informations portées sur ce formulaire font l’objet d’un traitement informatisé destiné au RIPAME. Depuis la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service concerné.PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.